生健护理客户预约登记表
尊敬的客户：
您好！
我们是国内首家以专业护理为特色的家庭服务机构。您可以填写下表直接预约我们的服务，期待并感谢您的预约和支持！
问题数: 13
No.1 - 服务项目
*必填
护理
家政
育儿
教育
心理
导医
导游
购物
驾驶
营养饮食
按摩
翻译
保镖
探亲
No.2 - 服务方式
*必填
24小时护理
12小时护理
8小时护理
4-7小时护理
1-3小时护理
No.3 - 被护理者姓名
*必填
No.4 - 被护理者性别
*必填
- 请选择... -
男
女
No.5 - 被护理者年龄
*必填
No.6 - 被护理者固定电话（格式：021-32170003）
*必填
No.7 - 被护理者移动电话
*必填
No.8 - 被护理者身份证号码
*必填
No.9 - 被护理者联系地址
*必填
No.10 - 被护理者基本需求描述
No.11 - 特别约定（要求）
No.12 - 客户意见（建议）
No.13 - 预约服务时间（格式：2010-12-13）
*必填
